사전의료지시서(advance directive)의 예문

다음은 사전의료지시서(advance directive)의 예문입니다. 사전의료지시서란 우리가 사고를 당했거나 불치의 병에 걸려 의식불명이 됐을 때를 대비해서 품위있는 존엄사를 맞이하기 위해 의료진에게 할 수 있는 치료와 그렇지 않는 치료를 미리 주문하는 것입니다.

의식불명이 되었을 때 더이상의 연명치료가 의미가 없을 경우 본인의 동의가 없으면 법적으로 치료를 중단할 수가 없습니다. 그때를 대비해서 본인이 원하는 사항과 원하지 않는 사항을 미리 적어놓은 것입니다. 죽음을 진지하게 생각해보는 분들께 도움이 될 것 같아 이번 소식지에 실어보았습니다.(출처는 김건열 박사님의 저서인 "존엄사"입니다)

(1) 사전의료지시서

‘사전의료지시서’ 예문(例文) 1

나 OOO(남 & 여, 주민번호 : OOOOOO-OOOOOOO)은 현재 다음 주소에 거주하고 있으며(현주소 : OO시 OOO구 OOOO동 OO번지), 여기에 나의 자의적 소망으로 맑은 정신 하에 어떤 부득이한 사정으로 인해, 나의 자의적인 의사표시가 불가능해질 경우를 대비해서, 나를 치료하는 담당의사와 가족들에게 다음과 같은 ‘사전의료지시서’를 남기니, 본인의 소망대로 실행해 주기를 바람.

(1) 내가 의식이 없어진 상태가 되더라도, 기도 삽관이나 기관지 절개술 및 인공기계호흡치료법은 시행하지 말 것이며,

(2) 내가 암성질환에 대한 ‘항암 화학요법’이 필요하다는 의료진의 판단이 있더라도 항암화학요법은 시행하지 말 것.(이는 항암화학요법의 효과의 불신에서가 아니라 나의 연령과 체력의 한계 때문임을 이해해 줄 것)

(3) 그 외 인공영양법, 혈액투석, 더 침습적인 치료술도 시행하지 말 것.

(4) 그러나 탈수와 혈압유지를 위한 수액요법과 통증관리 및 생리기능 유지를 위한 완화의료(緩和醫療)의 계속은 희망하며 임종시 혈압 상승제나 심폐소생술(心肺蘇生術)은 시행하지 말 것.

(5) 그 외 여기에 기술되지 않은 의료 내용은 ‘대한의학회’에서 공포하고 있는, 최근의 ‘임종환자 연명치료 중단에 관한 의료지침’에 따라 결정하고 의료진과 가족 그리고 법의 집행인은 나의 이상의 소망과 환자로서의 나의 권리를 존중해 주기를 바람.

(6) 나는 이상의 나의 ‘사전의료지시서’ 내용이 누구에 의해서도 변형되지 않기를 원하며, 이 선언이 법적인 효력을 유지하고 담당의료진에 법적 면제와 보호 조건을 구비하는데 도움 되기를 소망하고 있음.

200 년 월 일

환 자 성 명 : O O O 서명(도장)

가족증인 성명 : O O O 관계 : O O

공증인 도장(서명)
[예문 끝]

이 서류가 공증을 받아놓아야 하는 것은, 이 서류가 본인의 것이라는 것이 증명되어야 법적 기능을 유지할 수 있기 때문이며, 공증인이 공증해주면서 확인하는 것은 단지 이 서류가 본인의 것이라는 것을 확인해 주는 것에 불과하다.

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■ 사전의료지시서 예문 2

성 명: O O O 주민번호: OOOOOO-OOOOOOO
현주소:

만일 내가 지속적인 혼수상태(또는 임종직전 상태, 의식이 없는 상태, 치매상태, 또는 결정능력이 없는 무능력상태 등등)로 나의 주치 의사와 두 명의 자문의사의 의견이 어떠한 치료에 의해서도 의식 회복 가능성이 어렵다는 결론인 경우 이에 대한 대처나 앞으로의 어떤 추가적인 질병에 대한 나의 소망과 목적은 의료적으로 합당하게 다음과 같음을 밝힘.

[다음 중 해당 항목에 표시를 함]
1. 심폐소생술(임종에 앞서 앞가슴을 누르고 투약하고 전기적 충격을 주고 인공기계호흡 등을 적용하는 의료 시술):
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

2. 대수술(大手術)(예: 담낭 제거수술, 대장 부분절제술 등):
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

3. 인공기계호흡(기도삽관 후 기계로 숨쉬게 하는 것):
원함□ 치료의 시도를 원하나 확실한 호전 없으면 중지□

4. 인공투석(人工透析)(복부에 꽃은 튜브를 통한 기계로 혈액을 깨끗하게 정화(淨化)해 주는 의료시술:
원함□ 치료의 시도를 원하나 확실한 호전 없으면 중지□

5. 수혈 및 혈액제재 투약:
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

6. 인공영양 및 수액요법:
원함□ 치료의 시도를 원하나 확실한 호전 없으면 중지□

7. 간단한 진단적 검사(예: 혈액 및 X-선 검사):
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

8. 항생제(감염증을 치료하기 위한 약):
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

9. 진통(비록 의식이 무디고 죽음의 과정을 촉진 하더라도):
원함□ 결정하지 못했음□ 원하지 않음□

□ 생명 연장: 가능한 모든 것을 시행
□ 병의 치료 시도 계속, 그러나 주기적으로 재진단(재평가)을 원함.
□ 침습적이고 부담이 되는 진료 행위를 제한함(하지 말것)
□ 완화의료(緩和醫療)만 시행할 것.
□ 기타(자세하게 특기할 것):

(2) 대리인 위임장의 형식(예문)

■ 항구성(恒久性) 대리인 위임장(Durable power of Attorney)

나는 나의 대리 결정권자로서 다음 사람: OOO(주소: OO시 OO구 OO동)을 지정하며, 나의 건강(질병)관리에 관한 결정에 있어서 나의 대리인에게 나의 소망과 바램을 대리 평가할 것을 지시한다. 내가 만일에 스스로 결정할 능력이 없어질 경우에는 생명유지 치료를 포함한 모든 건강(질병)관리에 관한 결정은 나의 대리인이 결정 권한을 갖는다. 나의 대리인의 권한은, 나의 주치의사가 서면으로 나의 건강(질병)관리에 관해 내 스스로의 결정이 불가능하다고 판단한 시점 이후부터 발효한다.

서명: 성명:
주소: 일자:


증인:
서명: 성명:
주소: 일자:

서명: 성명:
주소: 일자:


이상 예시한 ‘사전의료지시서’의 예문은 국가와 문화권 실정법의 내용이 다른 세계 여러 국가 간에 차이가 있을 수 있으며 가장 바람직한 것은 그 지역사회, 국가 사회에 알맞은 공식적인 ‘사전의료지시서’가 국가를 대표하는 생명윤리위원회에서 작성 되어 일반에게 보급 홍보되고 법조계와 의료계에서 널리 수용되는 것이 필요하고 중요한 사항이라고 할 수 있다.

출처: 김건열(2005), “존엄사”, 최신의학사. pp. 210-214.